Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/12

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Słodki Zakątek Sp. z o.o.

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Malinowa 12, 34-100 Wadowice

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP¹⁾

98765432109

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

10.71.Z

kod PKD

1) Jan Kowalski Inspektor BHP

(imię i nazwisko) (funkcja)

2) Anna Nowak Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-12 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-08 o godzinie 14:30 uległ(a)

Pan(i) Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 1985-03-15

data

zamieszkały(ła) w 34-100 Wadowice ul. Kwiatowa 7 12

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

85031512345 ABC123456

PESEL²⁾ numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Słodki Zakątek Sp. z o.o. na stanowisku Operator maszyny 712301

nazwa stanowiska (kod zawodu)³⁾

3. Wypadek zgłosił(a) Maria Zielińska w dniu 2023-07-08

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:⁴⁾

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2024-06-01

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny – 2023-01-05; Instruktaż stanowiskowy – 2023-01-05

Szkolenie okresowe bhp - 2022-12-10; ważne do 2025-12-10

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 2023-07-08 pan Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku operator

maszyny do paczkowania. Do jego obowiązków należało sprawdzanie saszetek, dolewanie masy do leja,

robienie nacisku, ważenie saszetek, utrzymywanie porządku. Około godz. 14:30 pan Piotr Wiśniewski stał

przy maszynie i sprawdzał saszetki. W pewnej chwili zauważył, że saszetki są brudne od masy paczkowanej

(ketchup), postanowił wytrzeć ręcznikiem papierowym płytkę - zabrudzony element maszyny, który zgodnie

z instrukcją powinien być za osłoną niedostępny dla pracownika podczas pracy maszyny. Decyzje o wytarciu

płytki pracownik podjął automatycznie bez zastanowienia (akcja = reakcja). W trakcie wycierania płytki,

pracujące chwytacze saszetek wciągnęły rękę. Nie ma możliwości wykonania tej czynności przy pracującej

maszynie, zbyt duża częstotliwość pracy urządzenia. Powyższa czynność zabroniona jest w instrukcji BHP,

osłony chroniącej płytkę nie było. Wskutek zaistniałego zdarzenia doszło do urazu ciętego lewej ręki (palec

kciuk oraz dłoń). Poszkodowany poczuł ból i krzyknął. W pobliżu stał technik, który słysząc krzyk wyłączył

maszynę. Pan Piotr Wiśniewski wyjął z maszyny krwawiącą rękę. Z powodu dość głębokiej rany dyrektor

zawiózł poszkodowanego do szpitala. Udzielono pomocy lekarskiej (założono osiem szwów i opatrunek).

Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka: urazy fizyczne, najczęściej rąk spowodowane nagłym i

niezamierzonym kontaktem z ostrymi krawędziami lub końcówkami osprzętu paczkarek - ryzyko

akceptowalne.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:⁴⁾

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Przyczyna pośrednia:

1) Strefa niebezpieczna nie została osłonięta przeźroczystymi płytami.

2) Maszyna pracowała przy otwartych osłonach – usunięcie zabezpieczeń . Przy sprawnych zabezpieczeniach

do zdarzenia nie powinno dojść, osłona zabezpiecza przed włożeniem ręki, otwarcie drzwiczek powoduje wyłączenie

maszyny.

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Przyczyna pośrednia:

Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, odstępstw od przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy – praca przy

maszynie bez osłony i zabezpieczeń.

PRZYCZYNY LUDZKIE - Przyczyna bezpośrednia: Kontakt dłoni z ruchomymi elementami maszyny Przyczyną

zaistniałego zdarzenia było wykonywanie czynności bez usunięcia zagrożenia (niewyłącznie maszyny oraz niewłaściwe

operowanie kończynami górnymi w strefie zagrożenia przy pracującej maszynie, która podczas wykonywania tej

czynności.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):^{4), 5)}

Art. 207 Kodeksu Pracy - nie zapewniono przestrzegania w

zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, nie wydano polecenia usunięcia uchybień w tym

zakresie.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):⁴⁾

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):⁴⁾

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Rana cięta lewej ręki (kciuk i dłoń).

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST⁶⁾

- wypadek przy pracy⁶⁾

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy⁶⁾

co uzasadnia się następująco:⁴⁾

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w Art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

8. Rodzaj wypadku:⁶⁾ indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:⁴⁾

- Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

- Strefy niebezpieczne w maszynie osłonić przeźroczystymi płytami.

- Usprawnić systemy zabezpieczeń w maszynie.

- Zapoznać pracownika z prawidłowym sposobem wykonywania czynności w zaistniałej sytuacji.

- Umieścić w widocznym miejscu na wszystkich maszynach znak graficzny lub napis zabraniający

wykonywanie czynności dłonią podczas pracy maszyny.

- Wzmóc nadzór nad bezpiecznym wykonywaniem pracy, natychmiast reagować na wszelkie

nieprawidłowości.

- Ukarać kierownika działu za tolerowanie odstępstw od przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-12

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:⁶⁾

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE⁶⁾

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Piotr Wiśniewski 2023-07-13 Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-14 Adam Malinowski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu:⁶⁾ 2023-07-15 Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

- protokół wyjaśnień poszkodowanego,

- protokół informacji od świadka,

- dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Wadowicach z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 237 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy. Z

powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.

1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego

i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.