Wniosek o przydział tymczasowej kwatery

2023-10-27, dnia 2023-10-27

Centralne Biuro Antykorupcyjne

mł. insp. Jan Kowalski

Starszy Specjalista

Wydział ds. Przestępczości Zorganizowanej 555-123-456

2023-10-26

Do Centralne Biuro Antykorupcyjne

ul. Krucza 1, 00-001 Warszawa

WNIOSEK

o przydział tymczasowej kwatery

1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospo- darstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:

 

Lp.	Imię i nazwisko	Stopieńpokrewieństwa	Dataurodzenia	Rok zawar-cia związkumałżeńskie-go	Miejsce stałegozameldowaniarokadres
1	Jan Kowalski mł. insp.	wnioskodawca	1985-03-15	2010	2010 ul. Polna 1, 00-002 Warszawa
2	Anna Kowalska	żona	1987-06-22	2010	2010 ul. Polna 1, 00-002 Warszawa
3	Zofia Kowalska	córka	2012-11-01		2012 ul. Polna 1, 00-002 Warszawa
4	Adam Kowalski	syn	2015-05-08		2015 ul. Polna 1, 00-002 Warszawa
5

oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:

a) 5 m² z tytułu posiadania psa na okres 2 lata

b) 2 m² z tytułu pracy zdalnej na okres 1 rok

2. Dzieci wymienione w lp. 2, 3 tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:

- nie ukończyły 18. roku życia*,

- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia*,

- przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.

3. Rodzice wymienieni w lp. tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu/ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania za- trudnienia*.

4. Miejsce pracy małżonka Szkoła Podstawowa nr 12

5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):

    a) przez wnioskodawcę:

        Adres: ul. Polna 1, 00-002 Warszawa

        Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada:

        Jan Kowalski mł. insp.

        Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Anna Kowalska Zofia Kowalska Adam Kowalski

        Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*), stanowi odrębną nie- ruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SKW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: własnościowy

        Powierzchnia pokoi: I 12 m², II 15 m², III 10 m², IV 8 m², pow. użytk. 60 m², piętro 2

        Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: brak

        Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Zarząd Budynków Mieszkalnych

    b) przez małżonka:

        Adres: ul. Polna 1, 00-002 Warszawa

        Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada:

        Jan Kowalski mł. insp.

        Pozostałe osoby zameldowane w lokalu: Anna Kowalska Zofia Kowalska Adam Kowalski

        Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*), stanowi odrębną nie- ruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa SKW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)*: własnościowy

        Powierzchnia pokoi: I 12 m², II 15 m², III 10 m², IV 8 m², pow. użytk. 60 m², piętro 2

        Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: brak

        Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji Zarząd Budynków Mieszkalnych

6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodzi- ny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?

brak

7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł?

nie

8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub do- mu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów?

nie

9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej):

brak

10. Uzasadnienie wniosku:

Proszę o przydział tymczasowej kwatery z powodu delegacji do Warszawy na okres 2 lat. Obecnie zamieszkuję z rodziną w Warszawie, jednak lokal, który zajmujemy jest zbyt mały dla naszej rodziny.

11. W związku z delegowaniem otrzymuję - nie otrzymuję* zwrot(u) kosztów zakwaterowania z jednostki de- legującej (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany)

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

[PODPIS]

Adnotacje komórki kadrowej:

Pan(i) mł. insp. Jan Kowalski funkcjonariusz w służbie: stałej - przygotowawczej* mianowany dnia 2020-05-10 pełniący(-ca) służbę w Wydział ds. Przestępczości Zorganizowanej zajmujący(-ca) stanowisko Starszy Specjalista przewidziane etatem dla Starszy Specjalista zaszeregowane w grupie III rozkazem personalnym nr 123 z dnia 2023-10-26 został(a) delegowany(-na)- przeniesiony(-na)* służbowo z urzędu - na własną prośbę* na okres od dnia 2023-11-01 do dnia 2025-10-31 .

2023-10-27 [PODPIS]

_____________

* Niepotrzebne skreślić.