Wniosek o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych

Załącznik nr 3

WZÓR

WA.Z/345/2023

RFR-Z30

Wniosek o zmianę danych

w rejestrze fundacji rodzinnych

SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego (sądu rejestrowego).Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

• Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uupełnione, wniosek podlega zwrotowi.

2023-10-27

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego

SIEDZIBA FUNDACJI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS

2. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 3. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

4. [ADRES] 5. [ADRES]

Część A

A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

6. WA.Z/345/2023

7. FUNDACJA RODZINNA

8. Fundacja "Przyjazny Dom"

9. 1234567890 10. 12345678901234

Część B

B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

11. Wnioskodawca: FUNDACJA RODZINNA

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

12. Kowalski/Fundacja "Przyjazny Dom"

13. Jan

B.2.2 Adres do korespondencji

14. ul. Polna 23 15. 01-002 Warszawa 16. [ADRES] 17. [ADRES]

18. [ADRES] 19. [ADRES] 20. [ADRES]

RFR-Z30 1/3

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

21. Nowak/Kancelaria Adwokacka "Lex"

22. Anna

B.3.2 Adres pełnomocnika

23. ul. Słoneczna 1 24. 02-003 Warszawa 25. [ADRES] 26. [ADRES]

27. [ADRES] 28. [ADRES] 29. [ADRES]

Część C

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:

C.1 INFORMACJA O ZŁOŻONYCH SPRAWOZDANIACH FINANSOWYCH I INNYCH DOKUMENTACH

C.1.1 Roczne sprawozdanie finansowe

30. 2022-01-01 31. 2022-12-31

- - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) - -

C.1.2 Sprawozdanie z badania

32. 2022-01-01

- - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu)

C.1.3 Uchwała o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego

33. 2023-03-15

- - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu)

C.2 INFORMACJA O SKONSOLIDOWANYM ROCZNYM SPRAWOZDANIU FINANSOWYM I INNYCH DOKUMENTACH

C.2.1 Skonsolidowane roczne sprawozdanie finansowe

34. [OKRES] 35. [OKRES]

- - - - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu)

C.2.2 Sprawozdanie z badania

36. [OKRES]

- - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu)

C.2.3 Uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu skonsolidowanego rocznego sprawozdania finansowego

37. [OKRES]

- - - -

(pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu)

RFR-Z30 2/3

Część D

D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

Jeśli jednocześnie jest składana większa liczba dokumentów za różne okresy sprawozdawcze, należy wypełnić odpowiednią liczbę egzemplarzy załącznika RFR-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników

1 RFR-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 1

2 [NAZWA ZAŁĄCZNIKA]

3 [NAZWA ZAŁĄCZNIKA]

4 [NAZWA ZAŁĄCZNIKA]

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

Liczba

Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy

1 Roczne sprawozdanie finansowe za 2022 r. 1

2 Sprawozdanie z badania za 2022 r. 1

3 Uchwała o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego za 2022 r. 1

4 [NAZWA DOKUMENTU]

5 [NAZWA DOKUMENTU]

6 [NAZWA DOKUMENTU]

7 [NAZWA DOKUMENTU]

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Jan Kowalski 2023-10-27 Anna Nowak

RFR-Z30 3/3