Protokół kontroli osobistej

PROTOKÓŁ1

                                                  Z DOKONANIA KONTROLI OSOBISTEJ

    KRK/2023/1234

(znak / numer sprawy)

    Komenda Miejska Policji w Warszawie

(nazwa jednostki organizacyjnej Policji właściwej ze względu na miejsce

dokonania czynności)

I. Na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji dokonano kontroli osobistej*:

    1) w razie istnienia uzasadnionego podejrzenia popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub

    2) w celu znalezienia:

        a) broni lub innych niebezpiecznych przedmiotów mogących służyć do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub

        b) przedmiotów, których posiadanie jest zabronione lub mogących stanowić dowód w postępowaniu prowadzonym w związku

          z realizacją zadań, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1, 2, 3a, 4, 4a, 6 i 7 ustawy, oraz przepisów innych ustaw określających

          zadania Policji, lub

        c) przedmiotów podlegających przepadkowi w przypadku uzasadnionego przypuszczenia posiadania przez osobę broni lub

          takich przedmiotów lub uzasadnionego przypuszczenia ich użycia do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary.

II. Dane policjanta dokonującego czynności:

Stopień służbowy sierż. szt. Imię i nazwisko Jan Kowalski

Nazwa jednostki organizacyjnej Policji, w której pełni służbę Komenda Miejska Policji w Warszawie

III. Przyczyna dokonania czynności:

Kontroli osobistej Adam Nowak - dokonano podczas czynności wykonywanych na podstawie art. 15

ust. 1 pkt 5 u.P., w związku z zaistnieniem uzasadnionego podejrzenia popełnienia czynu zabronionego pod

groźbą kary, o którym mowa w art. 288 § 1 k.k. – polegającego na uszkadzaniu przez Adam Nowak

elewacji zabytkowego ogrodzenia posesji znajdującej przy ulicy Marszałkowskiej 12 w Warszawie, przez

umieszczenie na nim napisów lakierem w sprayu. Ponadto, w celu znalezienia przedmiotów mogących

stanowić dowód w postępowaniu prowadzonym, w związku realizacją zadania, o którym mowa w art. 1 ust.

2 pkt 1 in fine ustawy o Policji tj. zadania policji, w postaci ochrony mienia przed bezprawnymi

zamachami naruszającymi te dobra oraz innych zadań mających na celu: ochronę bezpieczeństwa i

porządku publicznego (art. 1 ust. 2 pkt 2 u.P.), wykrywanie przestępstw oraz ściganie ich sprawców (art. 1

ust. 2 pkt 4 u.P.). Również, w związku z naruszeniem przepisu innej ustawy tj. art. 108 ust. 1 ustawy z dnia

23 lipca 2003r., o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.

IV. Miejsce dokonania czynności oraz data i godzina rozpoczęcia czynności:

Miejscowość Warszawa 22.10.2023r.

Ulica Marszałkowska

                          godzina 14:30 dzień 22 miesiąc październik rok 2023

Nr domu 12

Nr mieszkania -

V. Dane osoby poddanej kontroli osobistej, zwanej dalej „osobą kontrolowaną”:

Imię i nazwisko Adam Nowak Obywatelstwo Polska

Numer PESEL (o ile posiada) 92051401234 Płeć**                mężczyzna            kobieta

Data urodzenia 14.05.1992r.

                     dzień miesiąc rok

Imię ojca*** Józef Imię matki*** Anna

Nazwisko rodowe*** Nowak

Adres zamieszkania/pobytu:

1. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) zamieszkania

Państwo Polska Miejscowość**** Warszawa

Mazowieckie Ulica Kwiatowa

Nr domu 7 Nr mieszkania 12 Kod 01-234 Poczta Warszawa

1

    Dopuszcza się wypełnienie formularza w postaci papierowej lub elektronicznej. W przypadku wypełnienia w formie elektronicznej formularz należy wydrukować oraz podpisać własnoręcznie.

* Niewłaściwe skreślić.

** Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

*** Wypełnia się, gdy dane te są niezbędne dla jednoznacznego zidentyfikowania osoby.

**** W przypadku miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej należy wpisać również nazwę województwa i powiatu.

Str. 1/5

2. Rodzaj adresu (zamieszkania lub pobytu) -

Państwo Miejscowość****

Ulica

Nr domu Nr mieszkania Kod Poczta

VI. Dokumenty posiadane przez osobę kontrolowaną, na podstawie których ustalono jej tożsamość:

1. Rodzaj dokumentu Dowód osobisty Numer dokumentu ABC123456

Seria Data wydania 12.03.2018r.

                                          dzień miesiąc rok

Data ważności dokumentu 12.03.2028r.

              dzień miesiąc rok

Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) Prezydent m. st. Warszawy

Państwo/miasto wydania Warszawa

2. Rodzaj dokumentu - Numer dokumentu -

Seria Data wydania -

                                 dzień miesiąc rok

Data ważności dokumentu -

          dzień miesiąc rok

Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) -

Państwo/miasto wydania -

Uwagi – należy odnotować brak dokumentu tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego ustalenie tożsamości osoby

kontrolowanej:

-

-

VII. Inne sposoby i podstawy ustalenia tożsamości osoby kontrolowanej:

1. Informacje w postaci zdjęcia wraz z opisem wizerunku osoby lub odcisków linii papilarnych lub innych informacji

    zgromadzonych w policyjnych zbiorach danych lub zbiorach danych, do których Policja posiada dostęp w trybie

    teletransmisji danych (należy wskazać rodzaj informacji, na podstawie których ustalono tożsamość osoby):

-

-

2. Oświadczenie lub oświadczenia innych osób, których tożsamość została ustalona na podstawie dokumentów tożsamości

    lub innego dokumentu umożliwiającego jej ustalenie, dotyczące tożsamości osoby kontrolowanej (treść oświadczenia):

-

-

-

-

VIII. Osoby uczestniczące w czynności*:

    1)    osoba wskazana przez osobę kontrolowaną;

    2) osoba przybrana przez funkcjonariusza Policji dokonującego czynności.

IX. Dane osoby uczestniczącej w czynności:

Imię i nazwisko Piotr Wiśniewski Obywatelstwo Polska

Numer PESEL (o ile posiada) 80010112345 Płeć**             mężczyzna           kobieta

Data urodzenia 01.01.1980r.

                  dzień miesiąc rok

Dokumenty posiadane przez osobę uczestniczącą w czynności, na podstawie których ustalono tożsamość:

Rodzaj dokumentu Dowód osobisty Numer dokumentu XYZ987654

Seria Data wydania 20.05.2015r.

                          dzień miesiąc rok

Data ważności dokumentu 20.05.2025r.

          dzień miesiąc rok

Wystawca dokumentu (nazwa organu wydającego dokument) Prezydent m. st. Warszawy

Państwo/miasto wydania Warszawa

* Niewłaściwe skreślić.

** Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

*** W przypadku miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej należy wpisać również nazwę województwa i powiatu.

Str. 2/5

Uwagi – należy odnotować brak dokumentu tożsamości lub innego dokumentu umożliwiającego ustalenie tożsamości osoby

uczestniczącej w czynności:

-

X. Inne sposoby i podstawy ustalenia tożsamości osoby uczestniczącej w czynności:

1. Informacje w postaci zdjęcia wraz z opisem wizerunku osoby lub odcisków linii papilarnych lub innych informacji

    zgromadzonych w policyjnych zbiorach danych lub zbiorach danych, do których Policja posiada dostęp w trybie

    teletransmisji danych (należy wskazać rodzaj informacji, na podstawie których ustalono tożsamość osoby):

-

2. Oświadczenie lub oświadczenia innych osób, których tożsamość została ustalona na podstawie dokumentów tożsamości

    lub innego dokumentu umożliwiającego jej ustalenie, dotyczące tożsamości osoby uczestniczącej w czynności:

-

XI. Przebieg czynności:

Kontrola osobista – osoby kontrolowanej tj. Adam Nowak została przeprowadzona po uprzednim jego

wylegitymowaniu w związku z poleceniem Komendy Miejskiej Policji w Warszawie w Warszawie, dotyczącym przeprowadzenia

interwencji na ulicy Marszałkowskiej. Polegała (w pierwszej fazie jej prowadzenia) na sprawdzeniu

zawartości odzieży i przedmiotów osoby kontrolowanej, które znajdowały się na jej ciele, bez odsłaniania

przykrytej odzieżą powierzchni ciała. Po dokonaniu w pierwszej kolejności sprawdzenia wzrokowego osoby

kontrolowanej, a następnie sprawdzenia manualnego ustalono, że pod swetrem osoby kontrolowanej znajduje

się nieznany przedmiot. Dlatego następnie dokonano dalszych czynności, w formie kontroli osobistej

polegającej na sprawdzeniu zawartości odzieży osoby kontrolowanej i przedmiotów, które znajdują się na jej

ciele z odsłonięciem przykrytych odzieżą powierzchni ciała (tj. poprzez odsłonięcie swetra). W wyniku czego

odnaleziono lakier samochodowy w sprayu, który stanowi przedmiot, o którym mowa w art. 15 ust. 1 pkt 5 lit.

b tiret drugie u.P. i jednocześnie dowód w postępowaniu prowadzonym, w związku z realizacją zadań policji

oraz przepisów innych ustaw. Ponadto przed przeprowadzeniem kontroli osobistej Adam Nowak został

wezwany do dobrowolnego wydania przedmiotów mogących stanowić dowód w postępowaniu. Pomimo

wezwania przedmiotów takich nie wydał, oświadczając, że ich nie posiada. Czynności kontroli osobistej

dokonano z zachowaniem umiaru oraz w granicach niezbędnych dla osiągnięcia jej celu przy zachowaniu

należytej staranności, a także w poszanowaniu prywatności i godności osoby pana Adam Nowak. W

związku z tym, że do odebrania przedmiotu stanowiącego dowód w postępowaniu - sprawdzenie, o którym

mowa w art. 15d ust. 1 pkt 1 i 2 u.P. okazało się nie wystarczające – stosowano odpowiednio art. 15d ust. 1 pkt

3 u.P. -

XII. Spis znalezionych i odebranych przedmiotów podczas czynności i w ich wyniku lub odnotowanie braku znalezienia lub odebrania

przedmiotów:

W wyniku kontroli osobistej znaleziono u osoby kontrolowanej a następnie odebrano niżej wymieniony

przedmiot:

1. Lakier samochodowy w sprayu, kolor czarny, marka "X"

XIII. Opis znalezionych i odebranych przedmiotów (w miarę potrzeby):

1. Pojemnik metalowy, cylindryczny, o pojemności 400 ml, z plastikowym dozownikiem.

XIV. Czynności podjęte w związku ze znalezieniem i odebraniem przedmiotów:

Po wykonaniu czynności kontroli osobistej znaleziony i odebrany przedmiot przekazano Komendzie Miejskiej Policji

Wydziałowi Dochodzeniowo-Śledczemu w Warszawie Janowi Kowalskiemu, w celu organizacji i koordynacji

dalszych czynności procesowych w tej sprawie. -

Str. 3/5

XV. Okoliczności dokonania czynności oraz stwierdzenie innych okoliczności dotyczących przebiegu czynności:

Czynności przeprowadzono w związku z poleceniem Komendy Miejskiej Policji w Warszawie, dotyczącym legitymowania

osób znajdujących się w okolicy posesji przy ulicy Marszałkowskiej 12 w Warszawie, po wcześniejszym 112

zawiadomieniu policji przez właściciela domu Piotr Wiśniewski o uszkadzaniu jego rzeczy.

XVI. Oświadczenia i wnioski osoby kontrolowanej:

Żądam sporządzenia i otrzymania jednego egzemplarza protokołu z przeprowadzonej kontroli osobistej.

Oświadczam, że będę składał zażalenie do sądu na czynność poddania mnie przez policję kontroli osobistej.

Wnioskuję o skorzystanie z pomocy adwokata. -

XVII. Oświadczenia i wnioski osoby uczestniczącej w czynności:

Oświadczam, że widziałem jak mężczyzna, który został poddany kontroli osobistej uszkadzał ogrodzenie mojej

posesji. -

XVIII. Omówienie skreśleń i poprawek:

Brak skreśleń i poprawek w protokole. -

-

-

XIX. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osobę kontrolowaną:

Osoba kontrolowana nie zgłasza zarzutów co do treści protokołu.-

-

-

-

XX. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osobę uczestniczącą w czynności:

Osoba uczestnicząca w czynności nie zgłasza zarzutów co do treści protokołu.-

-

-

XXI. Oświadczenia policjanta dokonującego czynności:

Oświadczam, że przekazałem osobie kontrolowanej adres sądu właściwego ze względu na miejsce dokonania

czynności - do rozpoznania zażalenia na przeprowadzenie kontroli osobistej. Wskazałem Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia – po wcześniejszym pouczeniu osoby kontrolowanej o

przysługujących jej prawach.-

-

-

-

XXII. Data i godzina zakończenia czynności:

22.10.2023r.

         godzina 15:00 dzień 22 miesiąc październik rok 2023

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi. *

Jan Kowalski Piotr Wiśniewski Adam Nowak

(podpis policjanta dokonującego czynności)            (podpis osoby uczestniczącej w czynności)                                 (podpis osoby kontrolowanej)

XXIII. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby uczestniczącej w czynności:

XXIV. Wskazanie przyczyny braku podpisu osoby kontrolowanej:

* Niewłaściwe skreślić.

Str. 4/5

POUCZENIE OSOBY PODDANEJ KONTROLI OSOBISTEJ O JEJ PRAWACH

     Zostałem pouczony o przysługującym mi:

     1) prawie do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce dokonania kontroli osobistej,

         w terminie 7 dni od dnia jej dokonania, w celu zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości dokonania

         kontroli osobistej – art. 15d ust. 11 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji;

     2) prawie do żądania sporządzenia protokołu z kontroli osobistej bezpośrednio po jej dokonaniu – art. 15d ust. 9 i 10

        ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji.

     Adam Nowak

(podpis osoby kontrolowanej)

XXV. Załączniki do protokołu:

Wymienienie załączników:

1. Zdjęcie uszkodzonego ogrodzenia.

2. Notatka urzędowa z rozmowy ze zgłaszającym.

XXVI. Potwierdzenie otrzymania egzemplarza protokołu:

Egzemplarz protokołu otrzymałem(-łam) w dniu 22.10.2023r.

Adam Nowak

.......................                      ................................

(podpis osoby, której wydano egzemplarz protokołu)

Str. 5/5