Wniosek o leczenie poza granicami kraju

Załącznik nr 2

 

 

 

 

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA Narodowego Funduszu Zdrowia

o skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń

gwarantowanych, których nie wykonuje się aktualnie w kraju,

na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.),

oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie art. 42j ust. 2 tej ustawy

 

 

INSTRUKCJA

1. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI.

2. Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania

niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych.

3. Części I.A i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „NFZ”.

4. Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

5. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy

profesora lub stopień naukowy doktora nauk medycznych albo doktora habilitowanego nauk medycznych.

6. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

 

UWAGA

1. Wniosek z wypełnionymi częściami I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

2. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym albo podpisem zaufanym1). Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

3. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski.

 

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do NFZ:                                                 Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego

                                                wniosek:

2023-10-27

 

Numer identyfikacyjny wniosku:                                                 Oznaczenie komórki organizacyjnej NFZ przyjmującej

                                                wniosek:

 

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1.1.    Przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do

     świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju.

1.2.    Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

2.    Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

 

_________________________________

1) Złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu osobistego albo podpisu zaufanego w odpowiednim polu w części VI wniosku jest tożsame ze złożeniem podpisu

    w miejscu przeznaczonym na podpis tradycyjny.

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1    Jan Kowalski:

2    95051012345:

3    ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa                   ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

4    500-500-500

 

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca

we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę)

1    Anna Kowalska:

2    92051045678:

3    ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa                   ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

4    500-500-501

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

1    Adam Nowak lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające prawo wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza:

 

2    Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające Szpital Wojewódzki i ul. Szpitalna 1, 00-002 Warszawa:

 

III.B. MIEJSCE LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU

1    Charite Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Niemcy

2    Klinika Kardiochirurgii i ul. Szpitalna 2, Berlin ( Berlin, +49 30 450 550 000, klinika@charite.de):

 

3    Leczenie jest niedostępne w Polsce.

 

III.C. ZAKRES LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU

1    Konsultacja kardiochirurgiczna

 

2    Zabieg kardiochirurgiczny

 

3    Pobyt w szpitalu

 

4    Rehabilitacja pooperacyjna

 

5    Zabieg jest niezbędny dla zdrowia pacjenta.

III.D. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU

Wskazanie środka transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

 

Samolot

 

Warszawa, 2023-10-27

 

 

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: ……………………………………………………………

CZĘŚĆ IV

(wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa NFZ)

Piotr Wiśniewski, ul. Lekarska 1, Warszawa, Kardiochirurgia, prawo wykonywania zawodu:

 

Warszawa, 2023-10-28

 

Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: ……………………………………………………………

CZĘŚĆ V

(wypełnia NFZ)

1    Przedmiot wniosku:           1.1.    Przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

                                   1.2.    Przeprowadzenie badań diagnostycznych poza granicami kraju.

                                   1.3.    Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

 

2    50 000 zł

3    Rodzaj środka transportu oraz przewidywane koszty transportu do

    miejsca udzielenia świadczeń poza granicami kraju:          Samolot

 

                                   1000 zł

 

4    Warszawa, 2023-10-29

 

Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej NFZ:

 

……………………………………………………………………

CZĘŚĆ VI

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy):

Wyniki badań krwi, 2

Opis rezonansu magnetycznego, 1

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, 5

Skierowanie do specjalisty, 1

Opinia lekarza specjalisty, 2

Zaświadczenie o ubezpieczeniu zdrowotnym, 1

Dowód osobisty, 1

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2).

 

Warszawa, 2023-10-30

 

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ………………………………………………………

 

Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek:

 

_______________________

2) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks

    karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).