Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

- 2023/10/001

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

□ udzielonych niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy

□ udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy

B . WNIOSKOWANIE

3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę

C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

5. Nazwa

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. Jana Pawła II

6. Nr umowy 1234567/2023

7. Zakres świadczeń

. . .

8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego (dla Świadczeniodawców zatrudniających lekarza)*

*w przypadku, gdy świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza w przedmiotowym zakresie należy wypełnić pole 8a

8a. PESEL osoby wnioskującej 98765432109

D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

9. Imię 10. Nazwisko

_________________________________________________ _________________________________ Anna Kowalska

11 Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ osobisty numer indentyfikacyjny

□ seria i numer dowodu osobistego

□ seria i numer paszportu

□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

□ identyfikator NN

□ identyfikator NW

12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ identyfikatora 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikator

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

NN i NW)

- - 87051212345

E. RODZAJ ŚWIADCZENIA

13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie

F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

15. Kod rozpoznania zasadniczego

.

16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

.

17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

.

18. Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

.

F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

PLANOWANE DO REALIZACJI (w przypadku wniosku składanego przed rozpoczęciem realizacji świadczenia) ALBO ZREALIZOWANE

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

. .

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

. .

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

. .

25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej

. .

27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej

. .

F.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP/ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji E. zaznaczył

„świadczenie udzielane jednorazowo ”)

29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia

. . .

G. UZASADNIENIE

G.1. UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI UDZIELENIA ŚWIADCZENIA NIEZGODNIE Z WIEKIEM ŚWIADCZENIOBIORCY

(należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2. zaznaczył „udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy”)

- 30. Brak placówki dla dorosłych w OW NFZ

- 31. Rozpoznanie typowe dla pacjentów niepełnoletnich

- 32. Inne - podaj jakie

Opis (uzupełniany gdy wybrano poz. 32)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

- 33. Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego kontynuację nauki (wypełniane w przypadku REH, SPO) Legitymacja szkolna nr 123/2023

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

G.2. UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI UDZIELENIA ŚWIADCZENIA NIEZGODNIE Z PŁCIĄ ŚWIADCZENIOBIORCY

(należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2. zaznaczył „udzielonych niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy”)

34. Opis

H. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

35. Data od (RRRR-MM-DD) 36. Data do (RRRR-MM-DD)

- 2023-10-26 - 2023-10-27

I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

37. Data (RRRR-MM-DD) 38. Świadczeniodawca ∗∗

- 2023-10-27

__________________________________________________ Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. Jana Pawła II

∗∗

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem

Strona 2 z 2