Wniosek o zmianę rachunku bankowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
aneks, elektroniczny, kwalifikowany podpis, numer rachunku, podpisanie, rachunek bankowy, umowa, wniosek, zmiana, świadczeniodawca
Wniosek o zmianę rachunku bankowego służy do zgłoszenia bankowi nowych danych dotyczących rachunku, na który mają być przekazywane płatności. Wypełnienie dokumentu umożliwia bezproblemową zmianę numeru rachunku bankowego w systemie bankowym.
ul. Kwiatowa 12/430-001 Kraków
15.03.2024
Kod Oddziału WojewódzkiegoDane Świadczeniodawcy(źródło — Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
UM/2023/05/1234
UM/2023/06/5678
UM/2023/07/9012
od 01.01.2024 do 31.12.2024
UM/2023/08/3456
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Wniosek o zmianę rachunku bankowego należy podpisać i złożyć w oddziale banku obsługującego dany rachunek. Po dokonaniu zmiany, wszystkie następujące płatności będą przekazywane na nowy rachunek bankowy klienta.