Wniosek o prawo pomocy w innym Państwie Członkowskim Unii Europejskiej

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNIIEUROPEJSKIEJ

INSTRUKCJA

1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję.

2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

3. Podanie nieprecyzyjnych, niedokładnych lub niepełnych informacji może opóźnić rozpatrywanie wniosku.

4. Podanie we wniosku nieprawdziwych lub niepełnych informacji może mieć negatywne skutki prawne, np. odmowę uwzględnie-nia wniosku lub pociągnięcie do odpowiedzialności karnej.

5. Proszę dołączyć pełną dokumentację na poparcie wniosku.

6. Niniejszy wniosek nie ma wpływu na obowiązujące terminy wszczęcia postępowania sądowego lub składania środka odwo-ławczego.

7. Wypełniony wniosek należy opatrzyć datą, podpisać i wysłać właściwemu organowi zgodnie z poniższą instrukcją:

7.a. Wniosek można wysłać do właściwego organu przekazującego w Państwie Członkowskim zamieszkania wnios-kodawcy. Organ ten przekaże następnie wniosek właściwemu organowi odpowiedniego Państwa Członkow-skiego. W tym przypadku należy podać następujące dane:

Nazwa właściwego organu w Państwie Członkowskim zamieszkania wnioskodawcy: Sąd Rejonowy w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 86, 00-001 Warszawa

Telefon/faks/e-mail: 22 603 75 00 / 22 603 75 01 / sekretariat@warszawa.sr.gov.pl

7.b. Wniosek można wysłać bezpośrednio właściwemu organowi w innym Państwie Członkowskim, jeżeli organ takijest znany wnioskodawcy. W tym przypadku należy podać następujące dane:

Nazwa właściwego organu: Amtsgericht Berlin-Mitte

Adres: Tegeler Weg 17-21, 10589 Berlin, Niemcy

Telefon/faks/e-mail: +49 30 901810 / +49 30 90181200 / agberlin-mitte@justiz.berlin.de

Czy zna Pan/Pani język urzędowy lub jeden z języków urzędowych tego kraju?

TAK NIE

Jeżeli nie, to w jakich językach można się z Panem/Panią porozumiewać dla celów prawa pomocy? Angielski

A. Dane osoby składającej wniosek o prawo pomocy

A.1. Płeć: Mężczyzna Kobieta Imię i nazwisko (lub, o ile ma to zastosowanie, firma): Jan Kowalski

Data i miejsce urodzenia: 12.03.1985 Warszawa

Obywatelstwo: Polska

Numer dokumentu tożsamości: ABC123456

Adres: ul. Kwiatowa 12, 02-123 Warszawa

Telefon: 500 123 456

Faks: 700 987 654

Adres e-mail: jan.kowalski@example.com

A.2. O ile ma to zastosowanie, dane przedstawiciela wnioskodawcy, jeżeli wnioskodawca jest małoletni lub nie mazdolności do czynności prawnych:

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Adres: ul. Słoneczna 5, 03-234 Warszawa

Telefon: 600 789 012

Faks: 800 098 765

Adres e-mail: anna.nowak@example.com

A.3. O ile ma to zastosowanie, dane pełnomocnika wnioskodawcy (adwokat, inny pełnomocnik ...):

w Państwie Członkowskim pobytu wnioskodawcy:

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Adres: ul. Polna 7, 04-345 Warszawa

Telefon: 700 123 456

Faks: 900 987 654

Adres e-mail: piotr.wisniewski@example.com

w Państwie Członkowskim, w którym ma zostać przyznane prawo pomocy:

Imię i nazwisko: Hans Schmidt

Adres: Friedrichstraße 123, 10117 Berlin, Niemcy

Telefon: +49 30 12345678

Faks: +49 30 87654321

Adres e-mail: hans.schmidt@example.de

B. Informacje dotyczące sporu, w sprawie którego wnioskuje się o prawo pomocy

Proszę dołączyć do wniosku kopie wszelkich istotnych dla sprawy dokumentów.

B.1. Rodzaj sporu (np. rozwód, opieka nad dzieckiem, ze stosunku pracy, z działalności gospodarczej, ochronakonsumenta): Sprawa o zapłatę z tytułu niewykonania umowy

B.2. Wartość przedmiotu sporu, jeżeli można ją wyrazić w kwocie pieniężnej. Proszę określić walutę: 10 000 EUR

B.3. Opis okoliczności sporu, włącznie z określeniem miejsca i daty zdarzeń związanych ze sprawą, oraz wskazaniedowodów (np. zeznania świadków): Niewywiązanie się z umowy zawartej w Berlinie dnia 01.01.2023 r., dowody: umuga, korespondencja mailowa, zeznania świadków Jana Nowaka i Anny Kowalskiej.

C. Szczegóły procedury

Proszę dołączyć do wniosku kopie wszelkich istotnych dokumentów.

C.1. Czy jest Pan/Pani powodem/powódką czy pozwanym/pozwaną? Powód

Proszę opisać roszczenie, którego Pan/Pani dochodzi lub które jest dochodzone od Pana/Pani: Dochodzę zapłaty kwoty 10 000 EUR z tytułu niewykonania umowy.

Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe drugiej strony sporu: Franz Müller, +49 170 1234567

C.2. Ewentualne szczególne powody, dla których niniejszy wniosek powinien być rozpatrzony w trybie przyśpie-szonym, np. zachowanie terminu do wszczęcia postępowania sądowego: Zbliżający się termin przedawnienia roszczenia.

C.3. Czy ubiega się Pan/Pani o prawo pomocy w wymiarze pełnym czy częściowym? Pełny W przypadku ubiegania się o prawo pomocy w wymiarze częściowym proszę sprecyzować zakres pomocy: -

C.4. Proszę określić rodzaj oczekiwanej pomocy:

pomoc (porada prawna i zastępstwo prawne) w ramach przewidywanego postępowania sądowego.

W takim przypadku należy podać:

— Numer sprawy: 1234/2023

— Daty rozpraw: 15.05.2024

— Nazwa sądu: Amtsgericht Berlin-Mitte

— Adres sądu: Tegeler Weg 17-21, 10589 Berlin, Niemcy

porada prawna i/lub zastępstwo prawne w ramach postępowania sądowego dotyczącego orzeczenia jużwydanego przez organ sądowy. W takim przypadku należy podać:

— Nazwę i adres organu sądowego: Amtsgericht Berlin-Mitte, Tegeler Weg 17-21, 10589 Berlin, Niemcy

— Data wydania orzeczenia: 01.02.2024

— Charakter sprawy: Odwołanie od orzeczenia

C.5. Proszę określić przewidywane dodatkowe koszty wynikające z międzynarodowego charakteru sprawy (np.tłumaczenie, koszty podróży): Koszty tłumaczenia dokumentów - 200 EUR, koszty podróży - 100 EUR.

C.6. Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek ubezpieczenie lub inne uprawnienia lub możliwości, w ramach którychmogłyby być pokryte koszty prawne w całości lub w części? W przypadku odpowiedzi twierdzącej proszępodać szczegóły: Nie

D. Sytuacja rodzinna

Ile osób zamieszkuje z Panem/Panią w gospodarstwie domowym? 2

Proszę określić stopień pokrewieństwa między tymi osobami a Panem/Panią:

Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Data urodzenia (w przypadku dzieci) Czy osoba ta jest na utrzymaniu wnioskodawcy? Czy wnioskodawca jest na utrzymaniu tej osoby? Maria Kowalska żona - Nie Nie Adam Kowalski syn 10.04.2010 Tak Nie

Jeżeli istnieją osoby, które są na Pana/Pani utrzymaniu, lecz nie zamieszkują w Pana/Pani gospodarstwie domowym,proszę podać dane tych osób:

Janina Wiśniewska, matka, 20.05.1960

Jeżeli istnieją osoby, które utrzymują Pana/Pani finansowo, lecz nie zamieszkują w Pana/Pani gospodarstwie domowym,proszę podać dane tych osób:

-

E. Informacje finansowe

Proszę podać wszystkie informacje dotyczące Pana/Pani (I), Pana/Pani małżonki/małżonka lub partnera/partnerki (II), wszelkich osóbna Pana/Pani utrzymaniu i mieszkających w tym samym gospodarstwie domowym (III) oraz wszelkich osób, które utrzymująPana/Panią finansowo i z którymi mieszka Pan/Pani w tym samym gospodarstwie domowym (IV).W przypadku innych niż alimenty środków utrzymania otrzymywanych od osoby, na której utrzymaniu Pan/Pani pozostaje i z którąnie mieszka Pan/Pani w tym samym gospodarstwie domowym, proszę określić te środki w rubryce „inne źródła dochodu” w tab. E.1.Jeżeli przekazuje Pan/Pani inne środki utrzymania niż alimenty osobie pozostającej na Pana/Pani utrzymaniu, z którą nie mieszkaPan/Pani w tym samym gospodarstwie domowym, proszę określić te środki w rubryce „inne wydatki” w tab. E.3.Należy również przedstawić odpowiednie dokumenty, takie jak zeznanie podatkowe, zaświadczenie o uprawnieniu do zasiłków odpaństwa itp.Wpisując informacje w poniższych tabelach proszę określić walutę podawanych kwot.

E.1. Informacje o średnich miesięcznych dochodach I. Wnioskodawca II. Małżonek/małżonka lub partner/partnerka III. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy IV. Osoby, na których utrzymaniu jest wnioskodawca

— Wynagrodzenie: 2500 EUR

— Dochód z działalności gospodarczej: -

— Emerytura lub renta: -

— Alimenty: -

— Zasiłki od państwa: -

Proszę określić:

1. Zasiłki rodzinne i mieszkaniowe: -2. Zasiłki dla bezrobotnych i z opieki społecznej: -

— Dochód z kapitału (ruchomości i nieruchomości): 100 EUR

— Inne źródła dochodu: -

Razem: 2600 EUR

E.2. Wartość majątku I. Wnioskodawca II. Małżonek/małżonka lub partner/partnerka III. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy IV. Osoby, na których utrzymaniu jest wnioskodawca

— Nieruchomość wykorzystywana dla celów stałego zamieszkania wnioskodawcy: 150 000 EUR

— Inne nieruchomości: -

— Grunt: -

— Oszczędności: 5000 EUR

— Udziały i akcje: -

— Pojazdy silnikowe: 10 000 EUR

— Inne: -

Razem: 165 000 EUR

E.3. Wydatki miesięczne I. Wnioskodawca II. Małżonek/małżonka lub partner/partnerka III. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy IV. Osoby, na których utrzymaniu jest wnioskodawca

— Podatek dochodowy: 500 EUR

— Składki na ubezpieczenie społeczne: 200 EUR

— Podatki lokalne: 50 EUR

— Raty kredytu hipotecznego: 800 EUR

— Czynsz i koszty utrzymania mieszkania: 400 EUR

— Czesne: -

— Koszty opieki nad dziećmi: 100 EUR

— Spłata długów: -

— Spłata pożyczek: -

— Zobowiązania alimentacyjne: 200 EUR

— Inne wydatki: 250 EUR

Razem: 2500 EUR

Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i pełne, oraz zobowiązuję się bezzwłocznie powiadomić organrozpatrujący wniosek o wszelkich zmianach w mojej sytuacji finansowej.

Data i miejsce: 24.04.2024 Warszawa Podpis: Jan Kowalski