Wniosek o przedłużenie zezwolenia na pracę cudzoziemca

Załącznik nr 9

WZÓR

Firma "Przykładowa Sp. z o.o."

2023-10-27

ZP-456/2023

(wypełnia urząd)

WNIOSEK

O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA

NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

typu A nr 1234567890

wydanego w dniu 2022-01-15 przez Wojewoda Mazowiecki

ważnego do 2023-12-31

dla John Doe

na okres od 2024-01-01 do 2025-12-31

1. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko

Firma "Przykładowa Sp. z o.o."

1.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem)

ul. Przykładowa 12, 00-000 Warszawa, Polska

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania)

NIE DOTYCZY

1.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail) o charakterze służbowym

+48 123 456 789, biuro@przykladowa.pl

1.4. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.4.1. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

1.4.2. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

KRS 0000123456

1.4.3. Numer NIP 123-45-67-890 1.4.4. Numer REGON 123456789

1.4.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby prowadzącej działalność gospodarczą) NIE DOTYCZY

1.4.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) (dotyczy agencji zatrudnienia) NIE DOTYCZY

1.4.7. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca

62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem

1.4.8. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

ogółem 50 w tym liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę 45

1.5. Informacje dotyczące osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej, powierzającej wykonywanie pracy cudzoziemcowi

NIE DOTYCZY

1.6. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (dotyczy zezwoleń typu C, D, E):

NIE DOTYCZY

1.7. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub pracodawcy użytkownika w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej

NIE DOTYCZY

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię/imiona John

2.2. Nazwisko Doe

2.3. Płeć (zaznaczyć odpowiednie pole)  kobieta  mężczyzna

2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 1990-05-10

2.5. Obywatelstwo Amerykańskie

2.6. Dokument podróży:

Nazwa Paszport Seria i numer 1234567890

Data wydania (dd/mm/rrrr) 2020-01-01 Data ważności (dd/mm/rrrr) 2030-01-01

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy

Starszy Programista

3.2. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)

ul. Przykładowa 12, 00-000 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)

Umowa o pracę

3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)

Pełny etat

3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową, należy także podać wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)

10 000 PLN

(słownie: dziesięć tysięcy złotych)

3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy

Projektowanie, tworzenie i testowanie oprogramowania.

3.7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi

od (dd/mm/rrrr) 2024-01-01 do (dd/mm/rrrr) 2025-12-31

4. ZAŁĄCZNIKI (wymienić)

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88j ust. 1 pkt 3–7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Kopia paszportu

Kopia dyplomu ukończenia studiów

CV

List motywacyjny

5. OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia podana we wniosku nie jest niższa: a) od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku (dotyczy zezwolenia typu A) lub b) o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego, a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 5–8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);

2) według jego wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek,  był /  nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole);

3) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.

Warszawa, 2023-10-27 Jan Kowalski (podpis)

POUCZENIE

1. Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.

2. Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej czy też nie.

3. Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

4. Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

5. Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

6. Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.