Wniosek o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy

ul. Kwiatowa 12/300-123 Warszawa 01.05.2023

Numer wniosku i umowy: WUP/2023/05/00123

Wnioseko przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków Funduszu Gwarantowanych ŚwiadczeńPracowniczych na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym alboobniżonym wymiarem czasu pracy, w następstwie wystąpienia COVID-19

CZĘŚĆ A

Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Warszawie

CZĘŚĆ B

Zakład Krawiecki "Szycie na miarę" Jan Kowalski

ul. Wzorcowa 220-001 Lublin

ul. Wzorcowa 220-001 Lublin

NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP)123-456-78-90

NUMER IDENTYFIKACYJNY REGON123456789

REPREZENTOWANY PRZEZ

IMIĘJan

NAZWISKOKowalski

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobistyABC123456

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCIABC123456

PESEL (jeżeli dotyczy):12345678901

IMIĘAnna

NAZWISKONowak

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobistyDEF654321

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCIDEF654321

PESEL (jeżeli dotyczy):98765432109

IMIĘPiotr

NAZWISKOWiśniewski

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobistyGHI987654

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCIGHI987654

PESEL (jeżeli dotyczy):87654321098

IMIĘMaria

NAZWISKOZielińska

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobistyJKL321654

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCIJKL321654

PESEL (jeżeli dotyczy):76543210987

ADRES E-MAILjan.kowalski@example.com

TELEFON KONTAKTOWY123-456-789

DANE OSOBYSKŁADAJĄCEJWNIOSEKIMIĘJanNAZWISKOKowalski

CZĘŚĆ C

WNOSZĘ O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU 01.06.2023 - 31.08.2023GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH(FGŚP) ŚRODKÓW NA WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ OD:

Z TYTUŁU:

PRZESTOJU EKONOMICZNEGODLA 5 PRACOWNIKÓWPRZYSŁUGUJĄCYCH ZA OKRES 3 MIESIĘCY

Z PRZEZNACZENIEM NA:

A) DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA PRACOWNIKÓW W KWOCIE 15000 złB) POKRYCIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEPRACOWNIKÓW NALEŻNYCH OD PRACODAWCY OD KWOTY DOFINANSOWANIA DO WYNAGRODZENIA, O KTÓREJ MOWA W PKT 1 LIT. A, W KWOCIE: 3000 zł

ŁĄCZNA WNIOSKOWANA KWOTA 18000 zł

W ZAKRESIE WYKONYWANEJ DZIAŁAL-NOŚCI POSŁUGUJĘ SIĘ RACHUNKIEM: BANKOWYM(Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podać numer rachunku)nr 12 3456 7890 0000 9876 5432 10

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę)KOPIĘ PEŁNOMOCNICTWA

CZĘŚĆ D

Oświadczam, że:

1.1 JESTEM PRZEDSIĘBIORCĄ W ROZUMIENIU ART. 4 UST. 1 LUB 2 USTAWY Z DNIA 6 MARCA 2018 R. - PRAWO PRZEDSIĘBIORCÓW/ U KTÓREGO WPROWADZONO PRZESTÓJ EKONOMICZNY LUB OBNIŻONY WYMIAR CZASU PRACY, W ZWIĄZKU ZE SPADKIEM OBROTÓW GOSPODARCZYCH W NASTĘPSTWIE WYSTĄPIENIA COVID-19, ROZUMIANYCH JAKO SPRZEDAŻ TOWARÓW LUB USŁUG, LICZONY W UJĘCIU ILOŚCIOWYM LUB WARTOŚCIOWYM

A) W OKRESIE 2 KOLEJNYCH 01.01.2023 - 28.02.2023 MIESIĘCY LICZONYCH OD DNIA SPADŁY OBROTY GOSPODARCZE NIE MNIEJ NIŻ O 15%, ZGODNIE Z ART. 15G UST. 9 PKT 1 USTAWY

2 NIE ZACHODZĄ PRZESŁANKI DO OGŁOSZENIA UPADŁOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 11 LUB ART. 13 UST. 3 USTAWY Z DNIA 28 LUTEGO 2003 R. – PRAWO UPADŁOŚCIOWE (DZ. U. Z 2019 R. POZ. 498, Z PÓŹN. ZM.)

3 NIE ZALEGAM Z UREGULOWANIEM ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH, SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE, UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, FGŚP, FUNDUSZ PRACY LUB FUNDUSZ SOLIDARNOŚCIOWY DO KOŃCA III KWARTAŁU 2019 R.

4 WNIOSEK NIE OBEJMUJE PRACOWNIKÓW, KTÓRZY W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU UZYSKALI WYNAGRODZENIE WYŻSZE NIŻ 300% PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA Z POPRZEDNIEGO KWARTAŁU OGŁASZANEGO PRZEZ PREZESA GŁÓWNEGO URZĘDU STATYSTYCZNEGO NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O EMERYTURACH I RENTACH Z FUNDUSZU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH, OBOWIĄZUJĄCEGO NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU

5 NIE UBIEGAŁEM SIĘ I NIE BĘDĘ UBIEGAŁ SIĘ O POMOC W ODNIESIENIU DO TYCH SAMYCH PRACOWNIKÓW W ZAKRESIE TAKICH SAMYCH TYTUŁÓW WYPŁATY NA RZECZ OCHRONY MIEJSC PRACY

6 NIE ZAMIERZAM SKORZYSTAĆ ZE ZWOLNIEŃ W OPŁACANIU SKŁADEK NA ZUS, O KTÓRYCH MOWA W USTAWIE COVID-19

8 NA DZIEŃ SPORZĄDZENIA WNIOSKU: ZAWARŁEM POROZUMIENIE Z OKREŚLONYMI WARUNKAMI I TRYBEM WYKONYWANIA PRACY W OKRESIE PRZESTOJU EKONOMICZNEGO LUB OBNIŻONEGO WYMIARU CZASU PRACY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 15G UST. 11 USTAWY; SPORZĄDZIŁEM WYKAZ PRACOWNIKÓW UPRAWNIONYCH DO ŚWIADCZEŃ WYPŁACANYCH Z FGŚP (WG OKREŚLONEGO WZORU).ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DOSTARCZYĆ NA ŻĄDANIE UPRAWNIONYCH ORGANÓW KOPIĘ WW. POROZUMIENIA ORAZ WW. WYKAZ PRACOWNIKÓW SPORZĄDZONY NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU

OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE I OŚWIADCZENIA PODANE PRZEZE MNIE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ ORAZ, ŻE JESTEM ŚWIADOMY (ŚWIADOMA) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 § 1 USTAWY Z DNIA 6 CZERWCA 1997 R. – KODEKS KARNY (DZ. U. Z 2019 R. POZ. 1950, Z PÓŹN. ZM.) ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA LUB ZATAJENIE PRAWDY.

[podpis Jan Kowalski]