Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dokument, oświadczenie, prawdziwość informacji, rachunek bankowy, rodzicielstwo, urlop ojcowski, wniosek, zasiłek macierzyński, świadczenie

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego jest dokumentem składanym przez ojca, który chce skorzystać z prawa do zasiłku w czasie, gdy partnerka przebywa na urlopie macierzyńskim. Wnioskodawca musi przedstawić wymagane dokumenty potwierdzające fakt korzystania z urlopu ojcowskiego oraz zasiłek, na który ma prawo. Wniosek powinien zawierać informacje dotyczące okresu urlopu ojcowskiego oraz dane identyfikacyjne wnioskodawcy.

ZAO

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński za okres ustalony jako okres urlopu ojcowskiego(do 2 tygodni).1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98071209876

Data urodzenia12.07.1998Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, seria AC 123456Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

Polska

mazowieckie

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

76051212345Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Dowód osobisty, seria AB 987654Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

Proszę o przekazanie świadczenia na rachunek:

12 3456 7890 0987 6543 2109 8765Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłekwypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Zakres wnioskuProszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

od do01.01.2024 14.01.2024

w związku z: urodzeniem się dziecka/ dzieci przysposobieniem dziecka/ dzieci

Dane dziecka/ dzieci

Podaj dane dziecka/ dzieci: ANNA i KOWALSKA oraz 01.01.2024 i Warszawa

OświadczeniePobierałem z innego tytułu zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

TAK NIE

Jeśli TAK

Podaj tytuł i 01.02.2023 - 28.02.2023

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązujęsię poinformować o tym płatnika zasiłku.

24.04.2024 Jan Kowalski

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3818/22(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Złożenie wniosku o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego jest ważnym krokiem dla ojca pragnącego zapewnić sobie wsparcie finansowe w okresie opieki nad dzieckiem. Po złożeniu dokumentów i spełnieniu warunków wymaganych przez instytucję odpowiedzialną za przyznawanie zasiłków, wnioskodawca może otrzymać świadczenie, które pomoże mu sprostać codziennym wyzwaniom związanym z opieką nad maluszkiem.