Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Miejskie Centrum Świadczeń Rodzinnych w Gdańsku

ul. Marynarki Polskiej 100

80-862 Gdańsk

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGOWYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DODNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIEUSTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I.Dane osoby ubiegającej się

Anna Kowalska

85031205678                                          123-456-78-90

Wdowa                                                                Polska

ul. Słoneczna 2/3, 80-123 Gdańsk                               500-123-456

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka,które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznymstopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinieprzysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza siędziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającegow związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własnedziecko.(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)W skład rodziny wchodzą:

1 Jan Kowalski                  Syn                    02051512345         Pierwszy Urząd Skarbowy w Gdańsku

2 .................................................................................................................................( [IMIĘ] [NAZWISKO]               [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA]                  [PESEL]              [URZĄD_SKARBOWY])

3 .................................................................................................................................( [IMIĘ] [NAZWISKO]               [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA]                  [PESEL]              [URZĄD_SKARBOWY])

4 .................................................................................................................................( [IMIĘ] [NAZWISKO]               [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA]                  [PESEL]              [URZĄD_SKARBOWY])

5 .................................................................................................................................( [IMIĘ] [NAZWISKO]               [STOPIEŃ_POKRWIĘSTWA]                  [PESEL]              [URZĄD_SKARBOWY])

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 1500 zł 00 gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła 0 zł 00 gr.

3. Dochód utracony z roku 2021 wyniósł 0 zł 00 gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku 2022 wyniósł 500 zł 00 gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu    rodziny.

Część IV.

Oświadczam, że:- powyższe dane są prawdziwe,- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu  samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka pozagranicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmianmających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przezdziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłoczniepowiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

2023-10-27     Anna Kowalska

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Odpis orzeczenia o rozwodzie

2) Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów

3) Akt urodzenia dziecka

4) Dowód osobisty

PouczenieOsoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym(Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dniawejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą",nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasuuzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego wprzepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1ustawy).Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r.otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszualimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228,poz. 2255), jeżeli:1)egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;2)nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z   tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o   pomocy społecznej.Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:1)   obywatelom polskim;2)   cudzoziemcom:     a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,     b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu        społecznym,     c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie        się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na        zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53        ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.        1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej        statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej        Polskiej-   jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują      dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne      umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

2023-10-27Jan Nowak

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2022

                                               Dochody (w zł)                                 zadeklarowany w                                oświadczeniu dochód z                dochód                   działalności podlegającej                opodatkowany                    opodatkowaniu na podstawie    Członkowie           podatkiem                   przepisów o zryczałtowanymLp.        rodziny         dochodowym od              inny dochód,       podatku dochodowym od                         osób fizycznych na        niepodlegający      niektórych przychodów                         zasadach ogólnych*)       opodatkowaniu na    osiąganych przez osoby                                        podstawie przepisów o    fizyczne                                         podatku dochowym od                                         osób fizycznych     Ogółem

1. 24000

2. 0

3. 0

4. 0

5. 0

6. 0

   Razem 24000

2. Ogółem w 2022 r. rodzina uzyskała dochód 24000 zł 00 gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III  pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł 22500 zł 00 gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12)  wyniósł 1875 zł 00 gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu  uzyskanego dochodu**), o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku,  wyniósł 2375 zł 00 gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 1187 zł 50 gr.

Gdańsk,                              2023-10-27                            Jan Nowak

*)   Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na     ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**) Niepotrzebne skreślić.