Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

SR-4

WNIOSEK

O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania specjalnego zasiłku opiekuńczego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI IV wniosku

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X .

Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego (1): 01/11/2023 / 31/10/2024

(1) Okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)

01. Gmina Warszawa

02. Kod pocztowy 03. Miejscowość

00-123 - Warszawa

04. Ulica Marszałkowska

05. Numer domu 06. Numer mieszkania

12 15

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I

1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy, zwanej dalej "wnioskodawcą"

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię ANNA

02. Nazwisko KOWALSKA

03. Numer PESEL 98765432109 04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 12/05/1980 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) ABC123456

06. Obywatelstwo Polska

07. Stan cywilny (2) Zamężna

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

ADRES ZAMIESZKANIA

01. Gmina Warszawa

02. Kod pocztowy 03. Miejscowość

02-222 - Warszawa

04. Ulica Nowowiejska

05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1) 555444333

23 10

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) anna.kowalska@example.com

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

strona: 1/9 wersja: SR-4(4)

SR-4

Składam wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy w związku z opieką nad:

DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI

Imię: JAN

Nazwisko: KOWALSKI

Numer PESEL: 09876543210 Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) 15/08/1950 Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) DEF456789

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy) Ojciec

Obywatelstwo: Polska

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI

Gmina / Dzielnica: Warszawa

Kod pocztowy: Miejscowość:

02-222 - Warszawa

Ulica: Nowowiejska

Numer domu: Numer mieszkania: Numer telefonu: (1) 555444333

23 10

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.

CZĘŚĆ II

1. Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio:

- wnioskodawcę (siebie),

- dane Twojego małżonka albo drugiego rodzica z którym wspólnie wychowujesz dzieci,

- pozostające na Twoim utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia,

- dziecko, które ukończyło 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2017 r. poz. 2092).

Do członków rodziny nie zalicza się:

- dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,

- dziecka pozostającego w związku małżeńskim,

- pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład mojej rodziny wchodzą:

(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik SR-4Z)

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

Imię: ANNA

Nazwisko: KOWALSKA

Numer PESEL: 98765432109 Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) ABC123456

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy) Wnioskodawca

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

strona: 2/9 wersja: SR-4(4)

SR-4

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

Imię: PIOTR

Nazwisko: KOWALSKI

Numer PESEL: 87654321098 Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) GHI789012

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy) Mąż

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

Imię: KAROLINA

Nazwisko: KOWALSKA

Numer PESEL: 76543210987 Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) JKL345678

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy) Córka

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

Imię: MARCIN

Nazwisko: KOWALSKI

Numer PESEL: 65432109876 Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) MNO901234

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy) Syn

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

Imię: MAGDALENA

Nazwisko: KOWALSKA

Numer PESEL: 54321098765