Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

SR-7

WNIOSEKO USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1)

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1)01. Urząd Miasta Warszawa

02. 00-123 03. Warszawa -

04. Marszałkowska

05. 77 06. 12

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie rodzicielskie, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY01. ANNA

02. KOWALSKA

03. 95051012345 04. 27.03.2024 05. (1)

06. Polska

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA01. Zamieszkanie stałe

02. 20-200 03. Lublin -

04. Kwiatowa

05. 10 06. 5 07. 555444333 (1)

08. anna.kowalska@example.com (2)

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.

strona: 1/5 wersja: SR-7(5)

SR-7

2. Składam wniosek o świadczenie rodzicielskie na następujące dzieci:(Jeżeli liczba dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie rodzicielskie jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego formularza załącznik SR-7Z)

DANE DZIECKA - 1JAN:

KOWALSKI:

02261412345 14.06.2022 : (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 2:

:

: (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 3:

:

: (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 4:

:

: (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE DZIECKA - 5:

:

: (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA

1. POUCZENIE

Masz prawo do złożenia odwołania od decyzji odmawiającej prawa do świadczenia rodzicielskiego. Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji.

strona: 2/5 wersja: SR-7(5)

SR-7

Masz prawo do wglądu do akt administracyjnych w sprawie, sporządzenia z nich notatek i odpisów. Masz prawo do udostępnienia akt sprawy na Twój koszt w formie kopii, wydruków, zdjęć, nagrań dźwiękowych lub filmowych, a także w formie elektronicznej.

W toku postępowania masz prawo do składania wniosków, wyjaśnień i zastrzeżeń.

Wszelkich informacji w sprawie świadczenia rodzicielskiego udzielają: organy właściwe prowadzące postępowanie w sprawie świadczenia rodzicielskiego.

2. OŚWIADCZENIE SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGOOświadczam, że:

nie pobieram świadczenia rodzicielskiego na dziecko/dzieci, na które składam wniosek, za okres wskazany we wniosku w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub w Szwajcarii;

strona: 4/5 wersja: SR-7(5)

SR-7

jestem osobą uprawnioną do sprawowania opieki nad dzieckiem/dziećmi, na które składam wniosek.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ

Nie dotyczy.

Proszę o wpłatę świadczenia rodzicielskiego na następujący numer konta: 12345678901234567890123456

(6) Wypełnij jeśli chcesz, aby świadczenie rodzicielskie było przekazywane na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych znajduje się na stronie internetowej ministerstwa.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) Akt urodzenia dziecka 2) 3) 4)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................Lublin 27.03.2024 [PODPIS]

strona: 5/5 wersja: SR-7(5)