Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
członkowie rodziny, dodatki do zasiłku, dzieci, organ właściwy, wniosek o ustalenie prawa, zasiłek rodzinny, świadczenia rodzinne
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków jest dokumentem składanym w celu ubiegania się o wsparcie finansowe na potrzeby rodziny. Wypełniając wniosek, należy podać wszystkie niezbędne informacje dotyczące swojej sytuacji finansowej oraz rodzinnej. Dokładność oraz kompletność danych ma kluczowe znaczenie dla pozytywnego rozpatrzenia wniosku.
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
ul. Kwiatowa 1 00-000 Warszawa
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się”
Jan Kowalski *) 80010101234 1980-01-01 żonaty polskie ul. Polna 12/4 123456789 Warszawa 00-000 Polna 12 4 *) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:
Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 00-000 Warszawa, Anna i 12345678901 Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 00-000 Warszawa 2010-03-15 uczeń Lp. do której dziecko Kowalska *) 2023-09-01 uczeń 1 2 3 4 5 6 7 *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
∟ urodzenia dziecka
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
∟ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II)
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
∟ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (należy wypełnić część III) na:
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
∟ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na:
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
∟ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
∟ rozpoczęcia roku szkolnego przez:
Anna Kowalska, na rok szkolny 2023/2024 (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny 2023/2024 (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny 2023/2024 (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny 2023/2024 (imię i nazwisko dziecka)
∟ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) na:
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny 2024/2025
(imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny 2024/2025
(imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny
(imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny
∟ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) na:
Anna Kowalska, (imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny
(imię i nazwisko dziecka) *) **) na rok szkolny 2023/2024 oraz rok szkolny *) Wpisać bieżący rok szkolny. **) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1 Jan Kowalski mąż 80010101234 I Urząd Skarbowy w Warszawie *) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL urząd skarbowy) 2 Anna Kowalska córka 10031512345 II Urząd Skarbowy w Warszawie *) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL urząd skarbowy) 3 Maria Kowalska żona 79051012345 III Urząd Skarbowy w Warszawie
Po złożeniu wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków należy oczekiwać na decyzję organu właściwego. Po dokonaniu analizy przedstawionych informacji, zostanie podjęta decyzja dotycząca przyznania lub odrzucenia wsparcia. W przypadku otrzymania pozytywnej decyzji, środki będą wypłacane regularnie, zgodnie z obowiązującymi przepisami.